Évaluation de dossier

Évaluation de Dossier

1 : Coordonnées

Prénom *

Nom *

Âge *

Adresse courriel *

Numéro de téléphone (maison) *

Numéro de téléphone (cellulaire)

Ville *

Province *

Code postal *

2 : Détails du dossier

À QUELLE ÉTAPE DU PROCESSUS DE RÉCLAMATION EN ÊTES-VOUS? *

DATE DE LA LETTRE DE REFUS LA PLUS RÉCENTE?

AVEZ-VOUS CONTESTÉ CETTE DÉCISION DE REFUS?

POURQUOI VOTRE DEMANDE A-T-ELLE ÉTÉ REFUSÉE?

DE QUELLE(S) CONDITION(S) MÉDICALE(S) SOUFFREZ-VOUS?

* JE RECONNAIS ET ACCEPTE QU'AUCUN LIEN DE CLIENTÈLE N'EST ÉTABLI EN SOUMETTANT CE FORMULAIRE D'ÉVALUATION EN LIGNE

3 : Documents joints

Veuillez joindre tout document pertinent, y compris les plus récentes décisions de Retraite Québec.

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